Сніцарь Андрій
17 записи

Гепатит С. Чем опасно и коварно это заболевание? Лечение

0

Считаю, что пациенту надо дать правдивую исчерпывающую информацию, рассказать о возможных вариантах развития событий и устранения проблемы…

Гепатит С. Чем опасно и коварно это заболевание? Лечение

Вынужден написать об этом. Почему вынужден? Честно говоря, думал, давно все разжёвано, съедено, переварено и… именно – всем всё понятно. Однако, после публикации заметки «О тайных знаках больной печени» –
http://pl-ukr.net/…/o-znakakh-bolnojj-pecheni-andrejj-snica…
стали поступать сообщения и звонки с просьбой проконсультировать, посоветовать, «просто спросить», и я с удивлением понял, что ситуация далеко не однозначна – причём как в Украине, так и в России и остальных республиках СНГ – ну, откуда звонили.

Коллеги не любят – или не имеют возможности – разговаривать с пациентами, не дают полной информации, а иногда и извращают её. Беру на себя смелость это утверждать по услышанным историям. Может, некогда, может, в чём-то сами не компетентны – гепатология одна из наиболее динамично развивающихся отраслей медицины – может, ещё по каким-то причинам… Например, человеку говорится, что при «такой активности» (ПЦР положительна), или «таком фиброзе» (F0-F1), или «в вашем возрасте» (52 года) «лечить не надо». И даже что вообще «не лечится» – сейчас, в эпоху ПППД (противовирусные препараты прямого действия)! Или умалчивается про Национальную бесплатную программу, про региональные программы. Или про ППД не упоминают – только интерфероны. Или обследование, как в бытность интерферонов, хотя сейчас попроще-подешевле можно…

Вот всё это и вынудило написать. Коротко, с акцентом на практических моментах, которые считаю важными, и на ваших вопросах. Считаю, что пациенту надо дать правдивую исчерпывающую информацию, рассказать о возможных вариантах развития событий и устранения проблемы, а уж решение принимать ему.

Главное – гепатит С лечится, и сейчас весьма успешно – до 98% выздоровления. Не исключаю, что в будущем будут сюрпризы, но пока – безусловная победа.
И ещё – по любым мировым протоколам лечится ВСЕГДА при положительной ПЦР (далі буде).

Чем опасно и коварно это заболевание?
Острая фаза, как правило, проходит незаметно, без желтухи и других симптомов. Это закон – чем незаметнее острая фаза, тем вероятнее переход в хроническую. Иммунная система не видит возбудителя и пропускает его.

И да – при этом гепатите всего лишь в 20% организм может самостоятельно победить вирус и заболевание заканчивается спонтанным выздоровлением.

В остальных 80% переход в хроническое течение и неуклонное прогрессирование вплоть до цирроза и рака печени. В среднем этот путь занимает 20-30 лет, но возможны индивидуальные колебания. С алкоголем, даже умеренным, противозачаточными, медикаментами по другим поводам, иным токсическим воздействием на печень (лаки, краски, удобрения…) – в два раза быстрее. Точка отсчёта (момент заражения) чаще неизвестна, поэтому на каком отрезке увлекательного путешествия вы в данный момент (а я любого человека – в том числе читающего сейчас эти строки – воспринимаю как инфицированного, пока не доказано обратное; возразите?) – интересный вопрос, который надо уточнять. Дай бог, не поздно.

Заболевание протекает практически бессимптомно все эти 30 лет, даже на стадии цирроза, открываясь только искушённому глазу, – опять же смотрите статью «О тайных знаках больной печени» – 
http://pl-ukr.net/…/o-znakakh-bolnojj-pecheni-andrejj-snica…
Поэтому главное в выявлении гепатита С – лабораторное обследование.

1).Иммуно-ферментный анализ, ИФА. «Антитела к гепатиту С» называется, или а-НСV. Элементарный анализ, доступный уже с уровня ЦРБ и, наверное, участковых сельских больниц. У нас в областной инфекционной стоит 25 грн, у себя уточняйте. Делают и все частные лаборатории.

Сделали.

Отрицательный – спим спокойно, но раз в год повторяем.
Потому что заразиться можно легко и обыденно – не только после переливания трёх литров крови (плазмы, альбумина и т.п.), но и после «удачного» похода в поликлинику, к любимому дантисту или доверенному стилисту. Тату, пирсинги, косметические «маленькие вмешательства», названий которых я запомнить не могу – туда же. С развалом санэпидслужбы их никто не проверяет, как и что они стерилизуют. ЛЮБОЕ нарушение целостности кожи и слизистых. Половой путь, хоть и в меньшей степени опасен, засчитывается тоже.
Советую делать этот анализ перед плановыми операциями – если что, докажете в суде, что доктор вас заразил. Хирурги-гинекологи, стоматологи-косметологи, и вам советую – если что, докажете в суде, что пациент был заражён до вас. Да всем врачам советую – назначайте этот анализ при первом знакомстве с пациентом – чтобы не сидеть потом на лобном месте по разбору «занедбаного випадку цирозу». Да и просто чтоб прожить по возможности с чистой совестью – хуже собственного суда нету.

Результат положительный.
Первый шок (не люблю это слово, ибо знаю, что оно значит на самом деле, но вам так понятнее) проходит где-то за неделю – полторы. Особо впечатлительные особы из разряда «я вся такая несуразная, противоречивая вся» страдают месяцами или вешаются. Не тратьте время, уже б вылечились.

Действуем спокойно и пошагово, по этой инструкции.

Следующий этап – идёте к семейному врачу, инфекционисту, гастроэнтерологу, в гепатоцентр – кто у вас на местах занимается этой проблемой. Сумчане, вам повезло – у вас в распоряжении один из самых продвинутых гепатоцентров страны. Адрес: 40021, г.Сумы, ул. 20 лет Победы (пока не переименовали), 15. Областная инфекционная клиническая больница им. З.И. Красовицкого. Телефон: 0542-701245.

Если с помощью первого анализа (ИФА) вы узнали, что ваш организм встретился с вирусом (читайте статью «Иммуноглобулины для «чайников»),
http://pl-ukr.net/…/andrijj-snicar-pro-imunoglobulin-likuva…
то сейчас вы узнаете, чем закончилась эта встреча. А вдруг вас наверху любят, и вы попали в пятую часть счастливцев, самостоятельно победивших вирус?

Итак, 2) – ПЦР (полимеразная цепная реакция). Качественная, а не количественная – будет дешевле.
Определяет уже не антитела, а РНК вируса. То есть, сам вирус. Он находится в печёночных клетках (преимущественно) и, когда разрушает их, выходит в кровь, прежде чем внедриться в следующий гепатоцит – тут мы и можем его обнаружить.

Результат отрицательный. Ура. Вы или в 20% спасшихся с «Титаника», либо репликация (размножение) вируса очень слабая. Как различить?

Делаем 3) – биохимию – печёночные пробы. Их можно сделать и раньше, на первом этапе. Важны трансаминазы – АЛТ и АСТ. Они тоже содержатся в гепатоцитах (преимущественно), в крови их много только если печёночные клетки разрушаются. А разрушаются они, в данном случае, – вирусом. То есть, если АЛТ повышена – вирус активен.
Обычные цифры при хроническом вирусном гепатите С – 60 – 100 – 200 при норме 40 (по «новому» методу – лучше делать им, точнее).

Отрицательных по ПЦР не лечим. По протоколу наблюдаем полгода, повторяя этот анализ. Но при реальности повторного заражения я рекомендовал бы периодическое исследование на ПЦР в течение жизни.

NB! ИФА (антитела к гепатиту С) перепроверять регулярно нет смысла – они останутся с вами до конца жизни, даже после излечения от гепатита. Это, кстати, может стать проблемой для выезжающих на работу за границу – некоторые страны требуют этого обследования и, соответственно, при положительном результате запрещают въезд.

Результат положительный. Ничего страшного. Просто вирус активен. Вот это уже надо вылечить. И забыть.

До лечения кое-что ещё уточним.

4). УЗИ органов брюшной полости. Понятно зачем. Обращаем внимание на размер селезенки и признаки портальной гипертензии. Если есть – ФЭГДС, ищем варикоз вен пищевода.

5). ПЦР количественная с генотипированием. Сколько вируса и какого вида.
В принципе, количество можно не делать (но лучше определить), а вот генотип обязательно. При разных генотипах (их шесть, в Украине чаще встречаются 1, 2 и 3) лечение может отличаться.

6). Фиброз в печени. Тот самый путь от заражения до цирроза – вам же интересно, сколько вы прошли? И доктору тоже. Имеет значение при лечении.

Определяется тремя методами. Самый точный, «золотой стандарт» – биопсия печени. У нас сделано около 400 манипуляций. Недостаток – инвазивный. Не всем хочется «дырочкой в правом боку» насвистывать. Хотя осложнений у нас не было, не считая парочки легко забывшихся пневмотораксов.

Неинвазивные, но менее точные – фибротест (по крови) и эластометрия (специальное УЗИ). Заключение вам дадут в цифрах, соответствующих разной степени фиброза – от F0 (фактически здоровая печень) до F4 (цирроз). При циррозе лечение усложняется. Есть бюджетный вариант фибротеста – APRI- тест (есть продвинутый фиброз, цирроз или нету, без дифференцировки на промежуточные стадии).

Спрашивайте о скидках при обследовании. Некоторые лаборатории предлагают достаточно значимые скидки, в частности, «Синево» до 50%.

Что ещё? Кровь (с тромбоцитами), мочу клиническую сдайте. РМП на сифилис. Да, кал на яйца глист не забудьте! Очень важно!
Вот анализ, обязательность которого я поменял бы с маркёрами гепатитов – чтоб их назначали всем и каждому.

Это обследование для ППД. Для схем, содержащих интерфероны, оно более сложное. Тут останавливаться не буду.

Всё, можно лечить.

Раньше применялись пегилированные интерфероны (ПЕГИ) и рибавирин. Благодаря МОЗУ, не внёсшему в «нацперелік» безинтерфероновые схемы, они по-прежнему актуальны в нашей радостной стране. Кроме того, ПЕГИ остались по национальной программе – бесплатному лечению. Поэтому скажу два слова.

Лечение интерферонами трудно переносимое, длительное – от полугода до года. Еженедельные уколы и штук пять-семь таблеток ежедневно. Эффективность от 40 до 90% в зависимости от генотипа.

Но о хорошем.
ППД – препараты прямого действия. Осуществили переворот в терапии вирусного гепатита С. Эффективность 98-99%, одна таблетка в день в течение 3-х месяцев. Практически без побочных эффектов.

В Украине зарегистрированы Совальди (софосбувир) и Харвони (комбинированный препарат), в свободном доступе в аптеках под заказ. Цена упаковки (на месяц) 9 – 12.000 грн. На курс – умножить на три. Это по очень демпинговой цене для нашей страны, в Европе до 20.000€, за курс – 60.000€. Сразу замечу, что качество препарата то же, что и для европейцев, а такая цена – результат эффективного взаимодействия главного инфекциониста Украины Голубовской О.А. и пациентской организации «Остановим гепатит» с руководством фирмы «Гилеад».

Также зарегистрирована 3D-терапия – комбинированный препарат (три в одном). Вильвио и Вирелакир. Только для закупок по национальной программе, в розничной продаже нет, как резерв.

Из препаратов, незарегистрированных в Украине, но применяющихся в современных схемах терапии, – даклатасвир. Он, к сожалению, «левый», покупают через интернет. Но работает.

В детали самой терапии посвящать не буду – не тот формат. Замечу только, что несмотря на кажущуюся лёгкость, пациентов «без присмотра» оставлять не надо. Через месяц после начала лечения – контроль качественной ПЦР. Обычно отрицательная. После лечения контроль ПЦР через 3 месяца и далее раз в год на протяжении жизни для исключения повторного заражения – по антителам определить не сможем. ИФА не повторяем!

Всё. Проблему решили. Живём дальше – счастливо и радостно.

P.S. Скажу всё-таки о ещё одном безобразии – о стигмах нашего общества. Это когда, узнав о положительном анализе на гепатит С (В, ВИЧ и т.п.), бойкотируют ребенка в садике или школе, взрослого – на работе. А то и увольняют. Почему безобразие?
В быту эти люди практически безопасны – раз. Поставьте себя на их место и «относитесь так, как хотите, чтобы относились к вам» – золотое правило общежития, это два. И три – проверьтесь сами, может у вас тоже есть – «тільки трохи і для себе».

Подписывайтесь. Впереди разговор о гепатитах В и Д.

Коментувати

07 грудня 2018