Сніцарь Андрій
17 записи

О переименовании диагнозов

0

В отличие от множества предыдущих «открытий» Супрун, в этом очередном откровении ничего нового для специалистов нет. Уже лет десять, если не больше, мы знаем, что «нет» таких диагнозов, как ВСД – вегето-сосудистая дистония (она же НЦД – нейро-циркуляторная), дисбактериоз, инфекционно-аллергический полиартрит, гастроэнтероколит и т.п.

И стало великосветским шиком издавать эдакое презрительно-снисходительное «фи» в ответ на соответствующее упоминание – как будто в общественном месте воздух испортили. Или хотя бы глазки закатить. Что интересно, даже для не медиков это, своего рода, критерий – продвинутый доктор или чмо совковое, компутера не видавшее и пользующееся студенческими конспектами.

А я, между тем, особого криминала в этом не вижу. Ни в патогенетическом, ни в синдромальном подходе к этим диагнозам. И даже в некоем признании своей несостоятельности – ну да, не всё мы знаем и на сегодняшний день о происхождении болезней, не всё можем достаточно точно сформулировать. По крайней мере, честно. А стремление всё уложить в прокрустовы ложа классификаций и номенклатур…

Существующие классификации зачастую громоздки, в стремлении отразить всю наработанную научную базу иногда оторваны от практики, схоластичны. Часто меняются – с появлением новых данных, и то, что вчера казалось незыблемым, становится неуместным. Вспомним хотя бы пассивные, активные и агрессивные гепатиты, бытовавшие совсем недавно, до Тареевской цепочки-стадийности их прогрессирования в цирроз. Или их же морфологическая классификация, при том, что биопсия применяется не так уж часто, а детальный постмортальный патоморфологический диагноз – так ли уж важен клиницисту?

Или эритематозная гастропатия, сплошь заменившая привычный гастрит и звучащая практически в каждом эндоскопическом заключении. И ходят все гастропатичные, с соответствующей статистикой, скучают… А какой был прекрасный диагноз «катар»! Так и представляется картинка: доктор седенький такой с эспаньолкой сдвигает очечи на нос и, исподлобья добродушно глядя на переляканого пациента, ласково так: катар желудка у Вас, голубчик. Или – батенька. И сразу вылечил. Словом. А тут, как грохот горного камнепада: эри-тема-тоз-ная гас-тро-патия! Ба-бах! – и завалило. Ну скажите, эндоскописты, ну неужто сплошная эритема в желудке? Слизистая ж и так ярко-розовая, неужели так эритема видна и отграничена? Как при роже? А почему тогда -патия, куда делся -ит, при таком-то воспалении? Нету воспаления? А что, Н. pylori воспаления уже не вызывает?

А потому, что диагноз этот – морфологический, чтобы -ит поставить, надо биопсию взять. А в наших реалиях (отсутствие достаточного количества щипцов, график работы стерилизационной) она берётся от силы в 20% – в подозрительных на онкологию случаях. Удобна эта классификация для клинициста? Что она даёт? Меняется лечение? Так наоборот, при гастропатии гастроэнтеролог не должен назначать антихеликобактерную терапию – ведь воспалительная природа, тот самый -ит не доказан морфологически, а тест на Н. pylori – не повод для -ита.

Ещё бОльшая путаница.

Или атеросклероз, которого после пятидесяти не может не быть (тоже, кстати, так по шаблону повелось, хотя всякое бывает. Особенно у пьющих – на вскрытии никакого атеросклероза в 60 лет!).

Уже доказана роль вирусов и других микроорганизмов в первичном воспалительном повреждении интимы сосудов. Значит, атеросклерит? Не, склерит-склероз – слово какое-то странное, с двойными смыслами – тут тебе и глаз, и память… Как ангина и angine – стенокардия. Давайте заменим! – атероваскулит, например. Стоп, а разве вены поражаются? Почему до сих пор не отражено в диагнозе исключительное повреждение артерий? – атероартериит, значит. Неблагозвучненько как-то… а на английском? Тоже… а может, просто А-А? Две заглавные буквы и на первом месте по смертности…

Порезвился, извините. Но это – как иллюстрация несовершенства диагнозов и исторического фактора в их формировании.

Когда-то, в 90-х, я написал статью о диагнозе «эпидпаротит» – после соответствующей эпидемии. Речь там шла о том, считать ли орхоэпидидимит осложнением или проявлением этой болезни. По существовавшей классификации – проявление, как и менингоэнцефалит, панкреатит и т.п. Главное обоснование – вирус тропен и к этим тканям, как и к слюнным железам. Тропен, не спорю. Но классификация, диагноз, как мне кажется, в первую очередь должны помогать врачу в диагностике и лечении. Отражать патогенез, патоморфологию? Да. Но потом. И слово «осложнение» как нельзя лучше говорит о том, что стало сложно болеть и сложно, совсем по-другому, лечить. Что болезнь приобретает не оптимальное течение, и врачу надо быть настороже.

Атрофия яичек с бесплодием в исходе, сахарный диабет или арахноэнцефалит на всю жизнь – это не такие уж банальные «проявления». Это именно осложнения, ведущие к очень неприятным, а порой и фатальным последствиям. И язык врача должен быть достаточно богат, чтобы ясно выражать им свою мысль.

Или моя статья о тонзиллите и ангине.

По-моему, доступно изложена разница между этими понятиями – как инфекционисты её понимают. И как, я думаю, надо подходить к этой проблеме. Вот такая классификация помогала бы врачу не делать ошибок, имела бы чёткую практическую направленность.

Возвращаясь к диагнозу НЦД. А какой диагноз вы будете ставить субтильной ипохондричной тургеневской барышне, страдающей головными болями, обмороками, всеобщей слабостью и апатией к жизни? Это может быть и анемия, и гипотония (опять же, как синдром), и «нервы», и «болезнь Алёхина» – гормональный неуют, и эндокринные нарушения, и «слабые сосуды» (это ещё что за диагноз?), и опухоль мозга (последняя в диагностическом поиске данного ряда). Но на 80%, начиная этот диагностический поиск, вы уверены, что в конце будет НЦД – и так про себя его и произносите, этот диагноз. Пишете что-то другое – какой перечень они там, кстати, предлагают взамен? В МКБ-10 под шифром G90.9 значится «Расстройства вегетативной нервной системы неуточнённые». G90.8 – другие расстройства ВНС. F45.3 – Соматоформная дисфункция ВНС. I95.0 – Идиопатическая гипотензия…

А лечение – то же? Свежий воздух, регулярная половая жизнь, собака, интересное дело, семья? Антидепрессанты?! Ааа, вот почему это самые используемые у них препараты – у них вместо НЦД депрессия, невроз и дисадаптация… А у нас как-то не очень часто используются, но я так понимаю, всё впереди… Слушайте, а вам не приходило в голову, что это заговор всемирной фарммафии – убрать НЦД? И всем – антидепрессанты, чтоб, умиротворённые, мовчки монотонно собирали чего-то на конвейере. Не, в поле – конвейеров уже не осталось…

НЦД – это диагноз исключения. Когда вы отмели, используя динамическое клиническое наблюдение, лабораторные, инструментальные методы, все серьёзные заболевания, маскирующиеся под эту клинику. Безобразие – ставить его сразу, «не заморачиваясь». Но как итог – почему бы и нет? Название отражает нервно-рефлекторные связи с сосудистой системой – главное в патогенезе. Я бы, конечно, приплёл сюда и эндокринную систему – без гормональной регуляции тоже никуда. Эдакая НЭЦэДэ. И звучит получше.

Дело не в совковом диагнозе. Недобросовестные (а точнее, замотанные, в связи с постоянной нехваткой времени и неправильной организацией труда) врачи точно так же, как НЦД, будут ставить «правильный» диагноз «Расстройства вегетативной нервной системы неуточнённые» и не обследовать больного. А те, кто обследовал при НЦД, будут это делать и в дальнейшем. И поверьте, все врачи о том, что надо обследовать, знают. Не надо открывать Америк – создайте условия для продуктивной работы.

Вот есть такой диагноз – синдром Жильбера. Доброкачественная гипербилирубинемия. Не запрещён. Но очень я нервничаю, когда его ставят только на основании повышенного билирубина и ставят точку. Диагноз нестрашный, как видно из названия. Но за ним могут прятаться действительно серьёзные, жизнеугрожающие заболевания – вирусные и другие гепатиты, стеатоз печени, болезни накопления. И прежде чем поставить точку, надо все их исключить. Это тоже диагноз исключения. Как и НЦД.

Острый гастроэнтероколит. Нормальный синдромальный диагноз. Удобный в отношении клиники – сразу понятно, какие жалобы у пациента. Так и учил студентов: гастро- значит, рвота, тошнота. Энтеро- жидкий стул без примесей. Колит – со слизью-кровью. Чего-то нет – убираем соответствующий корень в этом многокоренном слове.

Низзя уже. Надо писать «гостра кишкова інфекція». Дескать, не отражает инфекционное начало, -ит может быть по разным воспалительным причинам. А всегда ли мы сразу на пропускнике уверены, что оно инфекционной природы? И вообще воспалительной? Может, переразговелся на Пасху сильно рьяно верующий? Или отравился алкоголем (как известно, число верующих к Пасхе сильно увеличивается по сравнению с Великим Постом). Поэтому мне диагноз «гастроэнтероколит» кажется более честным и практически значимым для врача – как предварительный. Понаблюдал, а тем более, выделил возбудителя – ставь инфекцию. Или так и оставляй, если не разобрался. Главное – больного вылечи. Как мы иногда скорбно шутим: «Лучше, когда пациент выздоравливает неизвестно от чего, чем умирает с диагнозом».

Ещё о честности – перед собой и не только. Это пользу, как увидим, и другим даёт.

ОРВИ. Как говорил мой Учитель – «помойная яма». Как и НЦД, если предварительный диагноз. Что только не скрывается за этими четырьмя буквами! Особенно, если его ставят только на основании температуры, в отсутствие катаральных явлений (поверьте, это не так редко встречается). Мы как-то провели анализ за десять лет по больнице – расхождения между ОРВИ при направлении и окончательным диагнозом. Чего только нет! Сепсис, кишечная инфекция, туберкулёз, опухоли, менингоэнцефалиты, аутоиммунные заболевания… Иногда даже ОРВИ. А объединяет всё температура (пишу сейчас статью на эту тему – анонс). Так не лучше ли быть честным, если тебе не понятно, и писать «лихорадка неясного генеза»? Объясню, почему лучше.

Если ты пишешь ОРВИ, следующий за тобой доктор (приёмного отделения) уже сенсибилизирован. Он тоже «находит» лёгкую гиперемию глотки (у курящего), он тоже сомневается, но машет рукой и ставит ОРВИ. Человек так устроен – зависим от внешнего влияния. Кто-то больше, кто-то меньше (кстати, эта эпопея с переименованием диагнозов – ещё одно тому подтверждение). На этом зиждется реклама, пропаганда, зомбоящик и т.п. – посмотрите вокруг. Дальше по цепочке лечащий врач – то же. Диагностическая мысль отключается. Или включается поздно, с потерей драгоценного времени. ОРВИ так ОРВИ…

А если ты напишешь «лихорадка…», честно признавшись, что тебе не всё понятно, следующему уже надо почесать репу. ОРВИ уже как-то… некомильфо, что ли. И шестерёнки начинают поскрипывать. Больному ж от этого лучше? Это же, в конце концов, окончательный критерий? для этого мы все?

Но вот какая штука. «Лихорадка неясного генеза» мы можем писать только через две недели после начала температуры и то, если обследовали пациента всеми рутинными методами в условиях поликлиники и ничего не нашли. А за две недели… Теряется самое драгоценное – время, иногда безвозвратно.

Какой же выход?

Я на многих конференциях, медсоветах, в докладах-презентациях, студентам неоднократно говорил – пишите «лихорадка неясного генеза». И здесь, как главврач, говорю тем сумским врачам, которые это читают: направляя в нашу больницу, пишите лихорадку, не пишите ОРВИ. До истечения двухнедельного срока. Необследованным. Переживаю, что в связи с реформой семейники будут бесконечно обследовать лихорадящих, гоняя их с температурой по различным больницам и очередям. Никаких санкций за неправомочный диагноз не будет. А вот за расхождения по ОРВИ будем слать вашему руководству регулярные кляузы.

Что там ещё? Инфекционно-аллергический полиартрит? Ну, и что не так? Осложнение (или проявление?) со стороны суставов во время или после какого-либо инфекционного заболевания, не всегда распознаваемого. Чаще моносимптом, иногда с лихорадкой и другими признаками воспаления. Уловка, чтоб не искать эту самую причину – инфекционное начало? Так ищите, найдёте – тогда это был предварительный диагноз, а у вас есть окончательный. А если нет? Как обзовёте окончательный? Реактивный артрит? А почему не турбулентный? Это ж какая реакция? На что? Опять на неизвестный фактор? Косноязычие какое-то. Ну не всегда мы можем докопаться до истинных причин, часто выдаём желаемое, кажущееся за действительное, подменяем понятия… и те же уловки-ухищрения, не передающие сути (иногда ещё незнаемой).

Так инфекционно-аллергический честнее. Да, есть два звена патогенеза, дополняющие друг друга, взаимосвязанные, превалирующие в зависимости от времени – сначала инфекция, потом аллергия. Как миокардит при дифтерии – ранний (преимущественно инфекционный, токсический) и поздний (аллергический). И патогенетическое лечение помогает. Выздоравливают – что не так? Нет, давай разведём на ровном месте болтологию, поразим окружающих своей задрыпанной оригинальностью (может, это я о себе? – скажите, если что). Или будем соответствовать установкам МОЗ коленопреклонённостью перед Западом и модным презрением к «совку»? Декоммунизацией, ети её, медицины ещё не занялся, Вятрович? Но ему помогают. Успешно формируя общественное мнение.

Я за доказательную медицину, но я и за свою голову на плечах. Вот мы в 90-х вытаскивали дифтерийных допамином, который не рекомендовалось вводить на миокардитное сердце. И спасали. Вводили дифференцированно гликозиды, которые были прямо запрещены. И спасали. Девочке с менингококкцемией, ИТШ, ОПН (с одной врождённой почкой!) после безуспешности гормонов и адреномиметиков я провёл прямое переливание непроверенной крови от отца (не было другой в районе, счёт на минуты) – и считаю, что спас только этим. Не то что «нет в протоколе», противопоказано и не доказательно – подсудное дело! По доказательной медицине я должен был остановиться, а девочка должна была умереть. Сейчас своих двое деток у этой женщины.

Где грань риска? Сидеть, разумно остановившись, помня о жалобе и прокуроре, или всё же… Что доказательно сейчас, что будет доказано через пять лет, что из сегодняшнего опровергнут? За то, за что судили и осуждали в 60-70-х, сейчас превозносят на пьедестал – прошло не так много времени. Почитайте историю медицины, свершений и открытий, с каким трудом они пробивали себе путь – иногда ценой травли и самоубийства первооткрывателей – хотя бы тот же наркоз.

Это Жизнь – меняющаяся и своенравная.

Не всегда она – доказательная медицина – нам помогает. Только в стандартных, хорошо изученных случаях. Масса «белых пятен», неизученных заболеваний, меняются и её постулаты.

И на Западе много передового, что можно перенять – с учётом наших реалий, конечно. Не тупо под кальку, что сейчас и запланировано реформой – на наши дороги, менталитет населения и медиков, экономику, уровень жизни и материального обеспечения медицины… И не всё так плохо было в «совке». Была своя школа клиницистов с трёхсотлетней историей, с великими именами, традицией гуманизма, человеколюбия – не такая прагматичная, как западная, не такая стандартно-протокольная, роботизированная. Более живая, с пульсирующей мыслью. Отсюда, если хотите, и «свои» диагнозы, на основе своего понимания патологических процессов – и кто сказал, что неправильного? Помним и анамнез Мудрова, и гениальные догадки о природе инфекций Самойловича, и теорию Павлова, конкурирующую с западной – гормональной регуляции, и Быкова-Курцина, и генетику Тимофеева-Ресовского… Так соединяйте, а не топчите! Не зря же и врачи наши там ценятся – за нестандартность мышления. Кстати, а вы не задумывались, что образ любимого всеми Доктора Хауса – тоска зажатого протоколами Запада по живому клиническому мышлению? И автор этих строк, наряду с тем, что много у западных коллег почерпнул, бывало, переконсультировал после швейцарских медиков и немецких «подправлял». Там тоже любят коммерческие диагнозы. Это не бахвальство – к слову пришлось. А мои пациенты подтвердить могут.

А почему на восточную традиционную медицину никто не нападает? Она ж не доказательная и ваще какая-то… неправильная. Иголки, прижигания, травы, аюрведы, массажи… Вообще диагнозов нет – и как же они без них? Энергия просто застриёть в каналах, и всё. Или чересчур быстро тикёть. Инь-янь, жар-холод… Чёрти шо. А нормально лечат своими недоказательными методиками. Все довольны. Даже западники к ним лечиться едут. В сложных случаях.

Да дополнять надо разные медицинские школы, обогащать, брать лучшее и полезное, доказавшее свою безвредность и эффективность веками. И такое, чтоб на нашей почве привилось. А не анкетирование наших асоциальных больных с туберкулёзом в условиях такой эпидемии, которой Запад с послевоенных лет не видел. Что они там напишут, обкружат? Что будут на дому регулярно пить тубпрепараты? Ага. Хватит, что студентов учим по болонским «абвгдэйкам», поговорить некогда. Вы понимаете, что достаточно 10-минутного разговора, чтобы понять, кто перед тобой – неуч, которому ничего не надо (и как он будет лечить?), зубрила-отличник без мозгов, не умеющий использовать прочитанное, или погулявший накануне и в книжку не заглянувший, но – зараза! – как же изворачивается – як вуж під вилами – красиво соображает, включая всю накопленную базу! Достаточно ж пары нестандартных вопросов – зачем мне и им эти тесты? – чтобы понять, кто перед тобой, да просто – в глаза им посмотреть. И им, кстати, – студентам – тоже достаточно – понять, кто перед ними. Зачем тогда Учителя? Да посадите его перед компьютером… что кстати, и продолжают насаждать – в ущерб нашей отечественной Школе. Дома – компьютер, интернет, стандарты, протоколы. На занятии – живое общение и клиническая мысль у постели больного. И будет – Врач.

Отвлёкся. Хотя всё в тему.

Ну и злосчастный дисбактериоз – на выходе, как и положено. Как я писал: «Редкая птица долетит до середины Днепра, редкий человек сходит в туалет без дисбактериоза».

Знаете, я назначал этот анализ абсолютно здоровым студентам. И ни разу не видел нормального результата. Что-то да повышено, что-то да понижено. Поэтому я против огульного назначения этого не дешёвого исследования при любой дисфункции кишечника, часто обусловленной сбоями в работе желудка, желчного пузыря, поджелудочной; в поисках причины иммунодефицита, паразитов (дескать, есть дисбактериоз – есть и глисты, просто мы их не находим – и лечим!), аллергии, проблемной кожи, авитаминоза, гормональных неуютов и головных болей; с целью устранения косметических проблем и улучшения цвета лица; уточнения «статуса» кишечника перед оперативными вмешательствами и предстоящими фешенебельными уро-гинекологическими курсами лечения тремя-пятью антибиотиками непатогенных или нелечащихся микробов и вирусов… Да, я всё это видел. И здесь я категорически против спекуляций на диагнозе дисбактериоз и его бесконечного лечения до «нормализации» – это чистой воды коммерциализация и вытягивание денег из пациента. Тем более, что in vivo, в кишечнике, картина совершенно другая, чем in vitro (в пробирке). Не отражает анализ реальную ситуацию в микробных колониях.

Но я видел и жуткие водянистые холероподобные диареи после антибиотиков без каких-либо предпосылок – и вы, практикующие врачи, тоже – не могли не видеть. Что это, если не дисбактериоз? Псевдомембранозный колит? Бывает, но далеко не всегда, слава богу. Синдром раздражённого кишечника? Да ладно – чёткая причинно-следственная связь. СИБР (синдром избыточного бактериального роста)? К63.9 – Болезнь кишечника неуточнённая?

Хотите по-другому обозвать? Валяйте, но суть – в этом. И лЕчите вы это состояние эубиотиками и отменой антибиотика. И помогает.

У них такого диагноза нету? И не лечат они этот диагноз? А «Энтерожермина», случаем, не итальянский препарат? А что там в показаниях к применению?

• Лікування та профілактика дисбактеріозу кишечнику та пов’язаного з ним ендогенного дисвітамінозу.

• Допоміжна терапія, спрямована на відновлення нормальної мікрофлори кишечнику, що порушується під час лікування антибіотиками або хіміотерапевтичними препаратами.»

Наверное, дисбактериоз кишечника по-итальянски просто совсем по-другому называется.

Вспомню ещё словенский линекс, канадский йогурт, бактисубтил от sanofi aventis… хватит? Так что ж они там ими лечат? Или только для нас производят, чтоб мы все померли быстрей от неправильных диагнозов и лечения? Откликнитесь, наши за рубежом! Есть там такие таблетки?

А, может это не диагноз, а состояние такое временное? Ну так ОРЗ тоже семь дней длится, а дисбактериоз может задержаться. На несколько месяцев. А если помрёт – с каким состоянием на секцию направите? Антибиотикоопосредованный энтерит? Или ятрогенный? Та напишем – хронический…

По-моему, это политика двойных стандартов. Диагноза такого нет, но мы от него лечим. Но стоит ли удивляться – эта политика у нас везде: борцы против войны, но она тем «борцам» на руку; Россия агрессор, но мы с ней сотрудничаем; идём в благополучную Европу (за правильным диагнозом – там нам его уже поставили, поверьте), но уровень жизни падает; реформируем, но как-то те же грабли…

Скоро увидим, что нареформируем в медицине. Но судя по приведенным и неприведенным – про зелёнку, бетон забыл! – громким заявлениям и подходам, будем помирать с правильными диагнозами, панове!

Диагноз – условность, придумка, слово. А словом можно и убить, и излечить. Кто-то за ним скрывается, кто-то ищет возможности. Будьте честными. Людьми и специалистами.

Я – за ум. А лучше – за мудрость. А кому нужны костыли в виде путеводной звезды Минздрава, чьего-то мнения – совершенно неадекватного, популизма, военных инструкций и уставов – это не ко мне. Я за стандарты и протоколы, если они не ограничивают искусство врача и являются гибкими рекомендациями, а не застывшей догмой. К ним нужно прислушиваться, знать их, но не тупо, бездумно следовать.

Это не для нашей медицины.

Она не такая в исполнении лучших.

Не все – лучшие? Стремитесь. Ищите.

*****
И напоследок предлагаю ознакомиться с перечнем некоторых правильных болезней и диагнозов из МКБ-10. Это, конечно, достойно – в отличие от крайне вредной и опасной НЦД.

Берите, пользуйтесь – это правильное, доказательное – с Запада.

R 45.2 Состояние тревоги с неудачами и несчастьями
R 46.1 Причудливый внешний вид
R 46.2 Странное и необъяснимое поведение
R 46.4 Подозрительность и явная увертливость
R 46.7 Многословие и излишние подробности, делающие неясной причину контакта
R 29.4 Щелкающее бедро
Y 29 Контакт с тупым предметом с неопределенными намерениями
Y 31 Падение, лежание или бег перед движущимся объектом или на него с неопределенными намерениями
Y 07.3 Формы плохого обращения с официальными лицами
Y 07.2 Формы плохого обращения со знакомым или другом
Z 40 Профилактическое хирургическое вмешательство
Z 41.9 Неуточненная процедура, не имеющая лечебных целей
Z 54.3 Период выздоровления после психотерапии
Z 55.2 Провал на экзаменах
Z 56.5 Неподходящая работа
Z 56.0 Отсутствие работы неуточненное
Z 73.2 Недостаток отдыха и расслабления
Z 75.1 Лицо, ожидающее госпитализацию в профильное медицинское учреждение
Коментувати

16 серпня 2018