Сніцарь Андрій
17 записи

Почему детскими инфекциями взрослые болеют тяжелее?

0

Теоретические и практические размышления о том, почему взрослые люди тяжелее переносят детские инфекции. Андрей Сницарь – главный врач Сумской областной инфекционной клинической больницы им. З.Й. Красовицкого.

Почему взрослые детскими инфекциями болеют тяжелее?

У кого этот тезис вызывает сомнения, предлагаю пройтись по медсайтам, загуглив соответствующе, а также отсылаю к прекрасной, не потерявшей актуальности, монографии В.А. Постовита “Детские капельные инфекции у взрослых”, на которой взросло нынешнее поколение “зрелых” инфекционистов.
Кому интересно искать evidens bаsed – пожалуйста, но для меня лично на основании более чем тридцатилетней практики и проработанной литературы вопросов не возникает.

А вот вопрос – почему? – возникает. У Постовита, кстати, тоже. На 49 странице указанной монографии Вячеслав Андреевич честно пишет: «Причина более тяжёлого течения у взрослых по сравнению с детьми ещё не выяснена». Пытаясь найти ответ, обязательно выделяю занятие на эту тему со студентами – в надежде, что их “незамыленные” мозги предложат варианты ответов, – и надо сказать, небезуспешно. В литературе внятного, конкретного объяснения не нашёл, разве что косвенные посылки, собрав которые воедино, имею свою гипотезу, которой хочу поделиться. Буду рад услышать критические замечания, как и, надеюсь, согласные отклики.

Чтобы ответить на этот вопрос, на мой взгляд, надо ответить на следующие вопросы:
— Чем отличаются детские инфекции от остальных инфекций? и
— Чем отличается взрослый организм (в первую очередь его иммунная система) от детского?

Под детскими инфекциями традиционно подразумевают четыре заболевания: корь, ветрянку, эпидпаротит (свинку) и краснуху. Иногда сюда включают скарлатину и дифтерию, но и по той, и по другой есть нюансы, о которых ниже.
Эти же четыре нозологии объединяет вирусная этиология и очень высокий индекс контагиозности, т.е. вероятность инфицирования при встрече с возбудителем приближается к 70-100 %.

Что из этого следует? Вирусы вездесущи, очень заразны – то есть встреча вновь рождённого с ними предопределена в первые месяцы и годы его жизни. Взглянем на процесс с эволюционной точки зрения. Если сейчас, в эру массовых прививок (последние лет 50-60) не так уж часто встречаются тяжёлое течение и летальные исходы от этих инфекций у детей, то в допрививочное время из рождённых выживала хорошо, если половина, и инфекции эти называли “бичом матерей”. Это был естественный отбор – выживали сильнейшие, наиболее адаптированные (странно, что антипрививочники хотят вернуться к тем жестоким временам, можно было бы сказать “бог вам судья”, если бы они не делали выбор за своих детей). Но адаптированные как? К чему? Не может же такого быть, чтобы природа в ответ на созданную ею же такую угрозу в самом начале жизни человека не выработала бы и соответствующее противоядие, приспособленность – в ходе того же многотысячелетнего естественного отбора.

Думаю, такое «противоядие» – в способе реагирования детской иммунной системы.
Мы привыкли слышать, что иммунная система у детей слабая. За кого мы переживаем в первую очередь при инфекционных заболеваниях? Правильно, за стариков и детей. У первых иммунная система (ИС) угасает, выработавшись, у вторых – ещё не сформирована. Позвольте уточнить – насчёт детей.

Я не иммунолог, тем более не детский (хотелось бы услышать мнение профессионалов), но мне кажется в свете данного вопроса, что ИС у детей не столько слабая, сколько «заточена» на другое. А именно – на встречу с этими высококонтагиозными специфическими вирусами. Иммунный ответ у детей другой.

Не вдаваясь глубоко в частности этого иммунного ответа, напомню только о двух лежащих на поверхности моментах.

1. Вилочковая железа, или тимус. У детей активно функционирует, но к 5-6 годам её активность начинает снижаться, после чего (в пубертатный период) она начинает инволюционировать, постепенно атрофируясь и замещаясь жировой тканью. У разных индивидуумов с разной скоростью, но в основном процесс заканчивается к 30-40 годам. Традиционно её функция сводится к процессу “тренировки” и нарабатыванию пула – на всю оставшуюся жизнь – тех самых Т-лимфоцитов, которые играют главную роль в защите от внутриклеточных паразитов, в первую очередь, вирусов. Не это ли – главное противоядие, приспособленность и “заточенность” иммунитета на именно эти вирусы – кори, ветрянки, краснухи и паротита (да и другие), встреча с которыми неизбежна в первые месяцы и годы жизни?

В связи с этим интересно, что начало процесса инволюции тимуса совпадает с пубертатом, эндокринной перестройкой, активным участием половых гормонов в жизнедеятельности организма. На практике, в свете рассматриваемой проблемы, с этого момента врачи как раз и начинают встречаться с осложнёнными формами детских инфекций у взрослых – с точки зрения природы ведь именно способность зачать потомство можно назвать “взрослостью”? Например, при эпидпаротите, начиная с пубертата, мы регистрируем осложнённые орхитами, эпидидимитами (у мальчиков) и бартолинитами, оофоритами (у девочек) формы заболевания – до этого половые железы были неактивными, и вирус их просто-напросто “не видел”. Не это ли надо рассматривать, как сигнал ИС – “всё, ты стал взрослым, и по всем моим подсчётам, давно должен был переболеть этой детской инфекцией. А не успел – пеняй на себя”. А пенять есть на что. Осложнения на половые железы – основная причина их атрофии и мужского, да и женского, бесплодия. А если вспомним о частоте паротитных панкреатитов и менингоэнцефалитов у взрослых с исходом в хронизацию, глухоту, диабет… цена, действительно, высока, если не прислушиваться к законам эволюции и оптимального течения заболеваний.

Выходит, оптимально (выгодно, рационально) переболеть детскими инфекциями в детстве, на то они и детские? А как же мы так с прививками влезаем-то в эволюцию, искусственно отодвигаем сроки заражения на более поздние?.. Спокойно, антипрививочники, не воодушевляйтесь! Я не с вами. Ниже я попробую детализировать своё отношение к вакцинации.

А что же в отношении непереболевших в детстве взрослых? Что это за группа людей? Она неоднородна. Ведь, по тем же вашим отзывам, предшествующим публикации этой статьи (предварительно было “домашнее задание” на эту тему), не все взрослые тяжело болеют детскими инфекциями. Думаю, тут дело именно в сроках инволюции тимуса – если помните, выше оговаривалось, что у некоторых он сохраняет свою активность, иногда вплоть до пожилого возраста. Говорят даже, что с этим связано и замедление процессов старения. Очевидно, именно эти люди, которым “повезло”, относительно нетяжело болеют детскими инфекциями во взрослом возрасте (интересно было бы провести такое рандомизированное исследование; а может, уже?). В отношении же тяжело болеющих – думаю, это как раз те, кто без прививок украсили бы собой печальную статистику “бича матерей”, умерев от этих инфекций в детстве. Что-то не так у них с тимусом, однако…

Конечно, тимус – не единственная причина. Предвидя критические замечания, которые уже сейчас, во время чтения этих строк, готовы сорваться с уст продвинутых специалистов, скажу – они у меня тоже шевелятся. И более сильный иммунный ответ у взрослых (благодаря “сформированной” ИС), а значит, и более бурное течение заболевания; и большее количество сопутствующих хронических заболеваний с возрастом, естественно, реагирующих на инфекцию обострением и декомпенсацией; и самолечение взрослых, не обращающихся за медпомощью, что, возможно, создает иллюзию более частого тяжёлого течения у обратившихся; и другие, неиммунные анатомические и физиологические особенности детского и взрослого организма – эндотелия-эпителия, ГЭБа и т.п.; и неблагоприятное влияние нынешней окружающей среды и нездорового образа жизни, накапливающееся с годами… Но извините, что-то уж сильно часто мы привыкли прятаться за этими отговорками – радиация, среда, вода, питание, недостаток витаминов… “Пейте БАДы и будет вам счастье”. Не всегда. Должна же быть какая-то мысль, необщее место, конкретика, более-менее логически увязанная в системный подход? И усугубляющие её факторы.

2. Второй из «лежащих на поверхности” моментов, – это так называемый перекрест лейкоцитарной формулы у детей (подробней – тут: http://www.medical-enc.ru/11/leucocyte_formula_child.shtml). С недельного возраста и до 5-6 лет в крови детей, в отличие от взрослых, наблюдается повышенное количество тех самых лимфоцитов, в ущерб нейтрофилам. Это норма, физиологическое явление. Помним, что именно лимфоциты на переднем крае борьбы с вирусами, в отличие от нейтрофилов, которые “занимаются” бактериями. И именно лимфоциты – продукт деятельности тимуса, т.е. перекрест – явление производное от активного функционирования вилочковой железы. Кстати, сроки “нормализации” перекреста полностью соответствуют физиологии и активности тимуса: к 5-6 годам и полностью заканчиваясь к пубертату – к 14-15.

Почему же такое “пренебрежение” в детском возрасте к бактериальным инфекциям? Наверное, потому что ими труднее заболеть, они менее контагиозны – та же дифтерия и скарлатина, о которых шла речь в начале. Для большинства бактериальных инфекций, исключая особо опасные (чума, оспа, холера, сибирская язва), индекс контагиозности не превышает 20-40%, т.е. из десяти контактировавших заболевает не более двух- четырёх. Из двух зол ИС выбирает большее и акцентирует свои усилия на нём.

Чувствую я в своём, вроде бы логичном повествовании, некий изъян – вы тоже? Насчёт того, что такой хороший тимус, “заточенность” на вирусы, а без прививок – “бич матерей”, высокая смертность от этих самых инфекций. Тысячелетиями. Какая же это приспособленность?

Что можно возразить? Что без особенностей детской ИС смертность была бы ещё выше, и под угрозой оказалась бы вообще выживаемость рода людского? Наверное, но мы этого никогда не узнаем, не наберём “контрольную группу”. Вытекающий отсюда ещё один вопрос – а зачем же природа создаёт такие жёсткие испытания в самом начале человеческой жизни, да и в ходе её? Ну создала бы что помягче, чтоб постепенно адаптировались-приспосабливались.

А что там в животном мире? Сколько из новорождённых черепашек до моря доползёт, сколько мальков из биллиона икринок вылупится, а сколько из них доплывёт до истоков своих вверх по течению и вновь сможет дать потомство, сколько…

Но человек – существо социальное, думающее и саморазвивающееся. Не все представители рода, конечно, но избранных хватает – вперёд движемся, заменяем искусственным отбором естественный. И медицина – пожалуй, главное из орудий человечества на этом пути.

Часто задумывался над местом медицины в этом искусственном отборе, благах цивилизации и задам сейчас кощунственный вопрос ( яжврач и Гиппократу давал): а что есть медицина – добро или зло?

Может, с точки зрения эволюции, все наши усилия по спасению жизней при рассмотрении в перспективе не такие уж благодетельные? – и не только относительно жизни рода человеческого, но и вообще жизни на Земле? Для конкретных человеческих индивидуумов медицина, безапелляционно, благо. Но какой ценой мы спасаем и продлеваем человеческие жизни? Невозможность забеременеть (это же не просто так, в чём-то, значит, природа видит нецелесообразность этой беременности и будущей этой жизни для эволюции?), которая успешно преодолевается ЭКО или чем там ещё; невынашиваемые беременности, которые теперь вынашиваются; «вытягивание» детей, которые не должны были выжить; генетические нарушения, накопление онкогенных мутаций в потомстве; искусственный ущербный иммунитет, претендующий на прочность естественного, нарушающий, наряду с антибиотиками, естественный ход иммунного ответа (и хорошо бы навсегда – нет, мы вновь входим в доантибиотическую эру с тотальной резистентностью микроорганизмов ко всему имеющемуся арсеналу); бесконечная встречная эволюция мира микроорганизмов в борьбе с человеческими “наработками” – бактерий и, главное, вирусов – двигателей мутаций; новые инфекционные болезни (штук тридцать, навскидку, за последние тридцать лет); болезни цивилизации… Это всё укрепляет человеческую популяцию? Думаю, она всё более нуждается во всё новых и новых искусственных медицинских «подпорках». И эти «подпорки» появляются – прогресс неостановим. А мы всё дальше уходим от гиппократовского «следуй природе». А есть варианты? Новый виток. Что впереди?

Скатываюсь в мальтузианство? Фашизм? Ну, возразите. Только без этих напыщенных патетических фраз и лозунгов – мы, врачи, всё про это знаем и, повторюсь, единичную человеческую жизнь считаем главным приоритетом и спасаем её «до конца», даже предвидя иногда, что усилия наши окажутся тщетными. Гиппократу как дали, так и…

Вот, дошли до вакцинации. Ну что, антипрививочники и остальные приверженцы натуропатии? Всегда поражала ваша непоследовательность. Будьте целеустремлённы, откажитесь не только от прививок, но и от всех остальных благ медицины. Это всё очень вредно с вашей точки зрения заботы о роде людском, формировании будущих здоровых поколений. Рожайте в поле, хороните половину потомства, не пользуйтесь антибиотиками etc, умирайте, не оперируясь, как от аппендицита, так и от онкологии, дабы не накапливать онкогенные мутации в своём роду, не рожайте, чтобы не множить число ущербных (контрацептивами тоже нельзя пользоваться. Гмм… тогда просто не трахайтесь)… круг замкнулся. Всё, естественный отбор. Назад, в мрачное средневековье.

Утрирую? Готовы ли мы расстаться с благами цивилизации, в том числе медицинскими? Кто поставит на чаши весов жизнь своего ребёнка здесь и сейчас и улучшение природы человека в туманном необозримом будущем? Думаю, любой разумный гомо скажет «нет». Это уже невозможно и неостановимо.

Ну, от философии вернёмся к конкретной теме детских инфекций и вакцинации. Можно ли не вакцинировать в детском возрасте? Считаю, что нет. Возвращаться к допрививочным временам… – см. абзац выше.
Но надо быть в этом вопросе последовательным. Если уж мы идем по цивилизованному пути, а вакцинация, безусловно, одно из величайших достижений медицины и вообще человечества, то сказав «А», надо говорить и «В». То есть, сделав прививку ребёнку по календарю, надо помнить, что обезопасив его от «природного», «естественного» заболевания «от двух до пяти», мы подвергаем его повышенному риску тяжело, неоптимально заболеть в пубертатный период и позже. К сожалению, искусственный поствакцинальный иммунитет действительно уступает естественному, после перенесенного заболевания – его не хватает на всю жизнь. Обычно держится 10-15 лет. Поэтому прививки надо повторять. А мы об этом забываем, да и в обязательном календаре их по-прежнему нет – из ревакцинаций в школьном возрасте прописаны только туберкулёз, полиомиелит, дифтерия и столбняк, а уж дальше – студенты, старшая возрастная группа – вообще тишина. Ревакцинацию в пубертатном возрасте девушек от краснухи (чтобы снизить частоту врожденных уродств) и юношей от паротита (чтобы уменьшить процент мужского бесплодия), ничтоже сумняшеся, руководство минздрава отменило, не найдя в бюджете денег. Среди эпидемиологов злая шутка по этому поводу появилась: «Правильно. Если парней не вакцинировать от паротита, то и девушкам прививка от краснухи ни к чему». Ещё одно покушение на украинскую нацию? А помните брызгающий пеной вой в прессе и этих же сетях, когда несколько лет назад пытались организовать прививки от этих самых инфекций 13-14-летним? И как раз с упором на геноцид нации и «экскрэмэнты» над украинцами? Спасибо, СМИ. А в календарях развитых стран эти прививочки есть…

А потому что бесплодие после паротита, перенесенного после полового созревания, актуально. А врождённые уродства плода после перенесенной во время беременности или в окружении даже лёгкой формы краснухи актуальны. А синдром Гийена-Баре и рассеянный склероз после кори, перенесенной во взрослом возрасте, актуальны. А менингоэнцефалиты ветряночные (да и все остальные) редко, да метко. Заботясь о детях, надо помнить и о взрослых.

Я не забуду ту эпидемию эпидпаротита в 96-м. Привитые дети практически не болели, а если болели – легко и стёрто, практически без госпитализации, на дому, выздоравливая без всякого специфического лечения. Зато взрослые… Все три этажа нашей клиники были забиты мускулистыми красавцами-парнями с опухшими мошонками. И чем мускулистее (т.е., чем выраженнее первичные-вторичные половые признаки, активность половых желез), тем тяжелее протекало заболевание. Возрастной пик – 18-25 лет. И в исходе – атрофия яичек и бесплодие. Хорошо, если процесс был односторонний, но нередко поражались оба. Это ли не геноцид нации?

И я не забуду, как в том же 96-м мы мучились всей нашей врачебной семьей, потому что старший сын моей беременной вторым ребёнком сестры перенёс какое-то ОРЗ с сыпью – краснуха? корь? аллергия? рожать? Гинекологи настаивали на прерывании беременности – высокий возможный риск тератогенного действия вируса. Тестов на перенесенную краснуху тогда не было, но сестра решила рожать. Эти месяцы беременности и ожидания были бесконечными – кто или что родится?.. Сейчас моему племяннику 21 год, красавец на загляденье. Но как оно тогда могло обернуться?..

Поэтому – сделайте ревакцинацию и спите спокойно. А если уж совсем по уму хотите, сейчас доступны анализы на напряжённость иммунитета и перенесенные инфекционные заболевания – те самые иммуноглобулины G. Сделали – и узнали, надо вам прививаться или нет.

А вот тут даны хорошие практические рекомендации в дополнение к ущербному нашему от нищеты календарю прививок:
http://your-baby.com.ua/…/vakcinaciya-detey-shkolnogo-vozra…

Спасение утопающих – дело рук самих утопающих.

Вот такая получилась теория с практическими выводами. Теория, быть может, интересна узкому кругу специалистов, хотя я всегда за то, чтобы человек, даже не сведущий в какой-то узкой проблеме, понимал логику принятия решений, если эта проблема затрагивает бытие его или его близких. А практический вывод – необходимость принятия решений – налицо: обезопасив детей в раннем возрасте прививками и в какой-то мере пойдя наперекор природе, надо быть последовательным и помнить о своей уязвимости в более зрелом возрасте. Ну а хотите во всём следовать природе – тоже будьте последовательными.

Удачи в осознанном выборе пути! Говорят, это и есть свобода.

Коментувати

16 серпня 2018