Сніцарь Андрій
17 записи

Инфекция и температура

0

“Болею очень, температура. Стою и жду тебя, как дура”. Глюкоза, “Снег идёт”.

“Та температура, когда не можешь отличить – у тебя простуда, рак в последней стадии, или обычное самочувствие и ничего себе денёк”. Из просторов сети.

***

Наверное, не ошибусь, утверждая, что каждый в жизни своей и своих близких сталкивался с температурой. И инфекцией. И в большинстве случаев это было тождественно, почему и бытует такое обывательское мнение – вместо “И” в заглавии должен стоять знак равенства. Но при более глубоком знакомстве с вопросом это не всегда так. Только в трёх из десяти случаев неясной температуры вы столкнётесь с собственно инфекцией. В двух из десяти (неожиданно часто, не правда ли?) вы можете встретиться с непредсказуемым. И совсем не инфекционным. Согласитесь, что это важно – знать о других возможностях. Ибо и диагностическая, и лечебная тактика в этих двух из десяти совершенно иная. А от них зависят и исходы ваших встреч с этими неинфекционными температурами. Нередко упускается время. Поэтому и захотелось об этом рассказать, опираясь на многолетний опыт нашей клиники – Сумской областной инфекционной клинической больницы имени З. И. Красовицкого. И свой лично.

Дело в том, что в подтверждение обывательского мнения, в нашей области все ясные и неясные лихорадки, субфебрилитеты – отличаются степенью повышения температуры – направляются в нашу клинику. И с лёгкой руки Учителя, с неутоляемым любопытством хватавшегося за каждый непонятный, «интересный» случай (который для большинства коллег был только источником головной боли, и они с радостью перепоручали его неугомонному Красовицкому), мы до сих пор занимаемся темой непонятных температур. Или, по-умному, лихорадок неясного генеза (ЛНГ). Вот уже полвека.

Вы ещё температурите? Идите к нам!

Не ждите, пока вас привезут.

Наш опыт неоднократно докладывался на многочисленных конференциях. На материалах этих презентаций – своих и коллег – я и буду базироваться. Хочется упомянуть прекрасный Киевский противосепсисный центр и его руководителя – Леонида Аполлоновича Харченко, коллеги которого здорово помогают нам в “распутывании” совсем уж сложных случаев, когда нужен столичный авторитет – ниже поясню, о чём я. И ещё не могу не вспомнить Вахтанга Гаврииловича Бочоришвили, основателя Тбилисского противосепсисного центра. Неформальные беседы с ним – источник неугасающего вдохновения. А уж его знаменитая монография “Сепсисология с основами инфекционной патологии”, написанная как увлекательный детектив, с живым юмором и явственно проступаемым грузинским акцентом!

Постараюсь и я соответствовать и не утомлять вас сухими цифрами статистики и скучными ссылками.

Почему “противосепсисный”, сепсис?

Потому что это одно из самых грозных и быстротекущих состояний. Заражение крови, т.е., когда инфекция (правильнее, микроорганизм) попадает в кровь. Это заболевание не считается сугубо инфекционным, так как встречается и в хирургической, и в гинекологической, терапевтической клинике (лечат его те, кто породил – есть такое крылатое выражение). К тому же он не заразен (в общепринятом понимании этого слова) – обывательское различие между инфекционными и неинфекционными болезнями. А вообще-то очень сложно назвать болезнь, где бы инфекции не играли значения – попробуйте, а я постараюсь вам возразить. Обычно называют психиатрию, дегенеративные заболевания нервной системы – но всё больше данных за вирусную природу этих заболеваний, или инфекция рассматривается как триггер (спусковой крючок). Травма – но внутрибольничные бактериальные осложнения ран всё так же остаются бичом хирургических стационаров, какая операция обходится без антибиотиков? Онкогенез – тоже вирусная теория. Остаются разве что наследственные заболевания, и то их дебют в зрелом возрасте нередко провоцируется инфекцией, или она добивает обделённого человека.

Тема сепсиса достаточно обширна и интересна, изложу свой взгляд на эту проблему в отдельной главе. Здесь только замечу, что сепсис встречался у нас в 7% случаев ЛНГ. Не так мало для такого грозного состояния, правда? Начинаем диагностический поиск с него именно в силу того, что время дорого и промедление смерти подобно.

Для удобства все причины ЛНГ я разделил на

  1. Общие или собственно инфекции – 30-40%. Это те, которые изучаются в курсе инфекционных болезней мединститутов (университетов, извините. Институтов у нас уже и не осталось. Или университет, или академия. А качество преподавания, позвольте заметить, от этого переименования – как и от всех других реформ на бумаге – не улучшается).
  2. Локальные инфекции – более 40%. «Инфекции» – условно. Это воспалительные заболевания различных систем и органов, изучающиеся в курсе терапии, хирургии или гинекологии, все эти «-иты» в названиях (холецистит, пиелонефрит и т.п.). Не заразные.
  3. Неинфекционные причины ЛНГ – до 20%. Та самая, очень интересная категория.

Ну что, начнём? Интересно? Дальше ещё хуже будет.

Несмотря на сложность, считаю, что даже пересічним надо быть осведомлёнными о возможных других причинах температуры, кроме «ОРЗ» – каждый может столкнуться с этими нестандартными и не такими редкими ситуациями. Не говоря уж о семейных врачах – коллеги, по-моему, этот анализ может вам пригодиться. И не раз. Температурящие больные в вашей практике составляют от 50 до 80%, в зависимости от сезона и контингента. Да и узкие специалисты сталкиваются.

Итак.

Общие, или собственно инфекции.

Попадались здесь и ОРВИ. Но с нетипичным, затяжным течением. Вспомним, что кроме пяти общеизвестных ОРВИ, есть арбовирусные инфекции, герпесвирусы ТОRCH-комплекса (они редко дают высокую температуру, а вот субфебрилитет – почаще), различная экзотика по типу чикунгуньи, Скалистых Гор, Западного Нила и прочих суб- и тропических прелестей (внимание путешествующим!). Вот они и вошли в эту группу – их до 20%.

Кроме того, среди причин ЛНГ в этой группе диагностировали лептоспироз, бруцеллёз, псевдотуберкулёз, сальмонеллёз (генерализованные формы), боррелиоз, лимфоретикулёз, малярию, острые фазы описторхоза и другие гельминтозы, преимущественно тканевые (прошу прощения за терминологию, но специалистам это надо, а вас попужает немножко – экая зараза бывает) и более редких представителей “сугубо инфекций” – более 6%. Не так часто, что очень интересно. Фактически те самые, отождествляющиеся с инфекциями, температуры составляют всего 6+20 (ОРВИ)=26%!

Ещё в группу общих инфекций я включил тот самый сепсис (7%) и туберкулёз (3%). Ну потому что они точно общие. Про сепсис отдельная глава, а вот туберкулёз очень интересен.

Наряду с легочными формами (2/3 случаев), чаще всего регистрировался тубменингит – не так редко, практически вся треть оставшихся случаев. Тяжёлая форма, о которой нередко забывают. А настороженность нужна, тем более, что менингеальные знаки при нём частенько не выражены.

Были единичные эпизоды костно-суставного и уротуберкулёза, причём без легочной симптоматики. Редкие, но очень сложные для диагностики случаи.

Итак, подытоживая, ещё раз: всего лишь около трети неясных температур приходится на те самые собственно инфекции, с которыми их обычно отождествляют и направляют в инфекционный стационар.

А остальное? А с остальным “непрофильным” инфекционисты разбираются – Хаусы и Холмсы. Прям детективные истории бывают!

Локальные инфекции – более 40%.

На первом месте по частоте стоят воспалительные заболевания гепатобилиарной системы и брюшной полости. Пальму первенства среди них прочно занимает холецистит. Это и понятно.

Желчный пузырь – орган интересный, может, единственный в своём роде. Накопительный. Ещё есть мочевой пузырь, но там немножко не так.

Собирающаяся желчь ждёт своего часа и по мере надобности выделяется в 12-типерстную кишку. А пока надобности нет, накапливается и отстаивается. И застаивается – при разного рода дискинезиях – нарушениях иннервации и моторики. А где застой – там не только слой сгущённой желчи, песок и камни, но и инфекция. Уютно ей там, укромно – в тишине, темноте и покое. Не то что в крови, где всё бурлит, и куснуть норовят. Вот и развивается холецистит – воспаление желчного пузыря. Причём проявляется оно нередко только температурой (а она часто бывает периодическая, с ознобами, как при малярии – «переполнился» пузырь “инфекцией”, сбросил её в кровь – лихорадка; опять “наполняется”), без острой клиники с болями, рвотой, как привыкли хирурги. Частенько кроме температуры – никаких жалоб, а зона интереса выявляется только при дотошной пальпации-перкуссии и дополнительными методами обследования. И бакпосев желчи, позитивный в 30% случаев.

Кстати, раз уж заговорил о желчном пузыре. Меня всё время допытывают о сути фразы “А всегда ли нужно удалять желчный пузырь при желчекаменной болезни?”, которую я бросил в статье об оптимальности болезней.

Имею на этот счёт своё мнение. Хирурги, может, возмутятся, но имею же я право, как врач, иметь своё мнение? Желчный пузырь в организме, если сравнивать его с квартирой или домом, представляется мне некой кладовкой, куда хозяйка при беспорядке (читай – зашлакованности… нет, не люблю это дилетантское слово. При нарушении метаболизма) из-за занятости, усталости, неряшливости, с возрастом засовывает всё мешающее из комнат и с проходов (читай – из кровотока и жизненно важных органов) – разную утварь, старые шмотки, игрушки детские, иногда даже пыль сметает, чтобы гости не видели (читай – билирубин, холестерин и т.п. продукты метаболизма). И образуется завал, к которому страшно прикоснуться (знакомо?) – читай, камни в желчном пузыре.

Так вот, вместо того, чтобы с духом собраться, устроить субботник и всей семьёй очистить кладовку, мы её… ликвидируем (читай – удаляем желчный пузырь. Ведь ещё так не оперируют, чтобы камни вынуть, а пузырь оставить). А как в квартире без кладовки? Мусор со временем накапливается ещё больше (не молодеем), девать его некуда, лежит он посреди комнат и коридора, переступают все – откладывается холестерин с пущей силой на стенках сосудов. А что лучше – атеросклероз (читай – инфаркт и инсульт) или бессимптомные камни в желчном?

Да, я написал “бессимптомные”. До 70% их выявляется сейчас на УЗИ при полном отсутствии жалоб (“Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология”, №4, 2012). До эпохи ультразвука это была прерогатива патанатома – случайная находка камней в желчном при совершенно не связанной с ними причине смерти.

Я не фантазирую – есть исследования, подтверждающие мои слова. Да я и сам неоднократно видел высокие цифры холестерина вскорости после холецистэктомии (думаю, и вы – читающие эти строки профильные специалисты – тоже). Видел и набор веса, другие нарушения метаболизма и эндокринной регуляции. Организм пытается компенсировать, но получается хуже, чем с пузырём. Всё для чего-то в нас создано.

Ещё раз – я не против холецистэктомий вообще. Да, желче-каменная болезнь может осложняться, полипы – малигнизироваться, бескаменный холецистит переходить в каменный (это всё – расширенные показания к холецистэктомии, да, в том числе в Европе и США, по протоколам). Но давайте же иметь голову на плечах, подходить индивидуально, видеть организм как целое и думать – а какие туго переплетенные нити метаболизма я задену своим действием, к чему это приведёт, куда потекут повёрнутые вспять реки, что затопят, а где, наоборот, пустыня возникнет? Ведь аппендикс, аденоиды и миндалины всем подряд уже не удаляем, как в 60-е, “для профилактики”?

Я против холецистэктомий, поводом для которых является обнаружение камней в желчном пузыре. Без жалоб и клиники. Против заколачивания нормально функционирующей кладовки. Но я – за её регулярную чистку. А это и есть борьба с инфекцией – периодические курсы противовоспалительной терапии и дренаж, наблюдение в динамике показаны таким пациентам (я далёк от мысли о рассасывании камней, но профилактировать осложнения, поддерживать порядок надо), а если что не так – вот тогда и «удалять к чёртовой матери, не дожидаясь перитонитов!». А ещё лучше – не захламлять кладовку, регулярно убирать. Ага, ЗОЖ. А ещё – следить за своим здоровьем, посещать доктора когда здоров, а не когда привезут, анализы делать. Для этого и нужна диспансеризация, я так её понимаю. Но у нас её совсем недавно МОЗ отменил, неустанно заботясь о вашем здоровье, граждане, и все несказанно рады по этому поводу – справок не надо, давление мерять не надо, в прямую кишку и ещё куда без жалоб эскулапы лазить не будут…

Не будут. И теперь врачи ни при чём, профилактически вы к ним не придёте, и это не они прозевают запущенный рак, диабет и атеросклероз с гипертонией – вся мера ответственности за своё здоровье – на вас, пересічні. В стране нашей испокон врачи за это отвечали – система Семашко так обязывала – и народ не приучен следить за своим здоровьем, не привыкши сам, здоровым к врачу идти. Он и когда болит, недельки две подождёт – авось, рассосётся, Алана с Кашпировским поприкладывает-посмотрит. А раки, граждане, диабеты и инсульты с инфарктами болят и иным образом проявляются, когда уже поздно. Пить Боржоми. За ними раньше приглядывать надо.

Жду негодующих откликов от специалистов – о противоречии с международными стандартами и протоколами. Ну не всё “умещается в шляпу, господа!” – как говаривал генерал Чарнота. А пока пишете про негодование по поводу желчного пузыря, скажу пару слов и об атеросклерозе – чтоб два раза не вставать.

Холестерин – вред. Ок. А зачем он тогда нужен? Как же так недальновидно поступила Природа (кому комфортней – Создатель), что прошляпила и создала таку ненужну весчь?

Да необходим он! Холестерин – это мембраны всех клеток нашего организма, стероидные (в том числе половые – мужики точно задумаются) гормоны и многое-многое другое. А главное, в разрезе инфарктов, о чём я и хочу сказать, – это строительный материал для тех самых вредоносных атеросклеротических бляшек, от которых всё зло, и которые всем усиленно полируют статинами – надо и не надо. Бляшки эти – не что иное, как защитная реакция организма на повреждение интимы (внутренней оболочки) артерий. А повреждается она инфекцией – тем же гриппом, другими вирусами, хламидиями, эндотоксином бактерий и т.п. И холестерином организм “залепляет” эти дырки, не было б его – вытекла бы вся плазма из сосудов (пишу для пересічних, шоб понятней). А ещё после перенесенного инфаркта холестерин участвует в формировании постинфарктного рубца, определяя его крепость и надёжность. И когда его мало, бывает несостоятельность этого рубца – лопается он повторно, слабый. Аневризмы развиваются – выпячивания стенки сердца или сосуда. А после инфаркта – всем статины, снижающие уровень холестерина. Огульно, без разбора. А чё думать? Удобно. И пациенту – выпил таблеточку и жри шо хошь, про физкультуру и лишний вес забудь, зачем трудиться? И доктору – вон какие анализы хорошие, холестерин 2,3 ммоль/л, зачем напрягаться? И фармкомпаниям. Я не поддерживаю теорию всемирного заговора фарммафии, но что финансовый фактор в той или иной степени имеет место быть – без сомнений. Финансируются только нужные, “правильные” исследования, “правильно” ставятся вопросы, исследуют “правильные” люди, “правильно” нацеленные на “правильный” результат. И доказательная медицина правильная – достаточно долгое время. Пока не грянет.

Что, повторный инфаркт? Ну, бывает… мы всё по протоколу – вот здесь написано…

Пишете ещё? Допишите к холецистэктомии: он против протоколов и бездумного назначения статинов. БЕЗДУМНОГО. А как отличить думное? А думать надо. Смотреть, как ведёт себя рубец – сейчас для этого есть много возможностей. Сразу, может, не назначать статины, пока не окрепнет, индивидуально контролировать уровень холестерина, работу печени – он в ней вырабатывается. Может, и уровень половых гормонов – иногда и после инфаркта могут пригодиться. У нас же качеством жизни “после” никто не переймається.

Вон, уже признаются ошибочными концепции гипохолестериновой диеты, мясо есть разрешают. А как же доказательная медицина, полвека утверждавшая, что красное мясо и холестерин – главные наши гробокопатели? Пересмотрели уже? Быстро.

Увидите, не раз ещё поменяются взгляды на патофизиологию, фармакодинамику и проч. И доказательная медицина вместе с ними. Одно эпохальное открытие – и всё! А их вон сколько в последнее время. А люди болеют и умирают – сейчас. Доказательно и по протоколам. Правильно умирают. С давлением 120/80. Ну не пойму я, почему в 20 лет и в 80, при разных сосудах, сердце, мозге, всех остальных органах, с разными потребностями и уровнем метаболизма, разном уровне того же холестерина должно быть одинаковое давление – 120/80!

Не пришивайте мне ярлык “антидоказательника”. Я – за неё. И за ум, за свободу мысли.

Совсем “налево” свернул. Отдельная глава должна быть, конечно, но пока пусть тут повисит.

Возвращаясь к локальным инфекциям. Кроме холецистита, в группе инфекций брюшной полости гепатиты, абсцессы печени, сальниковой сумки, межпетельные абсцессы, аппендикулярные инфильтраты. Почему не попадают к хирургам сразу? В клинике высокая температура, живот практически интактен, а если что-то в нём и реагирует, то объясняется хр. колитом, панкреатитом, тем же холециститом и пр. И я тут заступлюсь за хирургов – “это очень непросто!” – как говорил проф. Преображенский. Это не те, типично хирургические, понятные сразу случаи. Диагнозы эти крайне сложны. Конечно, сейчас помогает УЗИ и КТ, но это тоже надо увидеть, правильно интерпретировать врачу, не пройти мимо, с одной стороны, и не принять за причину и корень зла случайную, не имеющую отношения к делу находку – с другой. Вообще, иногда чем больше анализов и исследований, тем больше вопросов. Запутывают, а не проясняют – специалисты меня поймут, хотя звучит парадоксально. Не всегда информативна стадия, “не созрело”, иногда нужны те же исследования в динамике, неуловимо меняется клиника… А на повторном исследовании надо настоять, не поставить у себя в голове условную “галочку” – вопрос закрыт. Вызывать повторно тех же специалистов, “снявших диагноз” и психологически не готовых признать свою неправоту. Врачи – те же люди, и ничто человеческое…

Будни. Врачебные будни.

Второе месте по частоте делят инфекции респираторной системы и мочеполовой – по 20%. Среди “респираторки”, конечно, пневмонии – необычные, невыслушивающиеся, интерстициальные, верхнедолевые, не всегда видные на рентгене (да, и такие бывают). Также бывали плевриты (я тут о воспалительных) и абсцессы. Из урогенитальных инфекций – пиелонефриты, эндометриты, абсцессы простаты и почек, аднекситы… Опять же – со стёртой, неоднозначной клиникой, запутанные.

Говорят так: Какой диагноз самый простой? – Аппендицит. – А какой диагноз самый сложный? – Аппендицит.

Любой диагноз может быть самым сложным. И с возрастом сложных диагнозов больше – как будто дозирует эту сложность кто-то наверху, рассчитывая твои силы. Кто сталкивался, проработал полвека, потерял самоуверенность, стал осторожным, потому что его смелость оплачивает другой (и не деньгами – здоровьем и жизнью иногда), — тот знает, тот может рискнуть, но за этим риском огромный опыт, мудрость, интуиция, а не юношеские амбиции.

10% пришлось на инфекции костно-суставной системы и мягких тканей. По диагнозам: гнойный спондиллит и сакроилеит, флегмона бёдер и шеи, парапроктит, гнойные лимфадениты, остеомиелит. Вроде, как звучат – ничего сложного. Особенно флегмона – кто ж её не увидит? Rubor, tumor, calor, dolor et functio laesa… Приведу пример.

Как сейчас перед глазами этот улыбчивый, терплячий тракторист из Путивльского района. Назовём Петром. Лихорадка до 39-40, перемежающаяся, с ознобами, до нас две недели. Направили к нам с ЛНГ, зацепиться, кроме температуры, не за что. Нет, кроме этого – не ходит. Особенно на боль в ногах не жалуется (терплячий) – а не ходит. И даже не стоИт. Ну немного спина побаливает – у кого не побаливает?

У нас уже две недели. Обследовали ВСЁ – по протоколу и без него. Продолжает так же лихорадить, не смотря на смену трёх антибиотиков, кортикостероиды (ex juvantibus, недифференцированный коллагеноз исключали – по рекомендации ревматологов), дезинтоксикацию и т.п. Осмотрели – все. Хирурги – пять раз: общие, гнойные, ангиологи (а вдруг не ходит из-за патологии сосудов), ортопеды-травматологи, нейрохирурги (а вдруг из-за спины не ходит). Не буду остальных узких перечислять, консилиумы – все посмотрели.

Status localis, ноги: на протяжении всего пребывания кожа, форма не изменена, отёков нет, пальпация безболезненна.

Шестым хирургом (приятно ФИО называть в этой ситуации!) пришёл Николай Тимофеевич Яковенчук, травматолог. Посмотрел, расспросил, пощупал. Говорит мне своим сипловатым голосом: “А ну дай мне двадцатку (шприц)”. Втыкнул где-то по медиальной поверхности бедра, поршень на себя – сливкообразный зеленоватый гной. “Пробирочку давай на бакпосев”.

Всё. Диагноз. Флегмона. При дальнейшем дообследовании – расплавивший позвонки гнойный спондиллёз поясничного отдела (спокойно, КТ-МРТ тогда не было!), натёчник спустился в ноги. Лампасные разрезы, по два литра гноя из каждой ноги, долечивался у ортопедов-нейрохирургов. Жив, здоров. На рыбалку приглашал, но у них там описторхоза много. Не поехали.

Вот такая флегмона. Где традиционные пять признаков воспаления, которые должны кричать при таком процессе? Только нарушение функции.

Да! и неясная температура. Общая, не локальная.

Была у нас потом ещё парочка похожих больных – так там мы были уже умные. Категорически настаивали на пункции мягких тканей. И в обоих случаях получили желаемое.

Вот и говорите теперь, что инфекционисты только поносы лечат. Поносы тоже, кстати, разные бывают. Нейрохирург один при встрече всё повторяет “по гроб жизни благодарен, что от такооого спасли!”.

Аж нэвдобно.

Так что Хаус – правильно инфекционист. Тонко подмечено.

Всего 3% приходится на бакэндокардиты. А диагноз – сродни сепсису, приравнивается. Да и как инфекция может попасть на клапаны сердца? Только через кровь.

Сложный, грозный диагноз. И главное – калечащий, даже если выживают. В исходе – порок сердца, сложнейшая операция в столице – если деньги есть.

А главный признак, на основании которого ставится диагноз – вегетации или дефект клапанов, обнаруживаемые при УЗИ сердца. А к нам они попадают как ЛНГ, когда только температура, дефектов ещё нет. Потом, когда они уже есть, и любой поставит, но – уже всё. Порок. Операция. Как распознать вовремя?

Детальный сбор анамнеза – были ли частые ангины или ревматизм, другая компрометация клапанного аппарата сердца. На интактные клапаны инфекция значительно реже садится. Часто у наркоманов – вводят разную дрянь – сепсис – бакэндокардит. Тщательнейшее выслушивание сердца при поступлении и в последующем каждый день – не изменились ли акценты тонов, не появился ли шумок. ЭКГ, эхокардиоскопия при поступлении и в динамике. Чутьё какое-то, интуиция… недоказательно, конечно. Бакпосев крови не информативен – от силы 5%: во-первых, как правило, все антибиотики принимают ещё на догоспитальном этапе, во-вторых, больше вероятность высева из артериальной крови, а мы всё-таки не хирургия – побаиваемся пунктировать артерии.

Не ставят кардиологи эндокардит! “Не убедительно”. И опять правильно – они же видят его на развёрнутой стадии, со всем букетом симптомов, во всей красе. А наши случаи ещё в бутоне. И вот тут пригождается нам Киевский противосепсисный центр. Созваниваемся, направляем пациента к ним. Они смотрят, отправляют в институт Амосова и на следующий день больной возвращается к нам – с подтверждённым диагнозом и расписанным лечением. И отправляется по профилю.

Надо сказать, что такая практика сейчас всё реже востребована. И аппаратура мощная появилась в городе, и кардиологи поднаторели. Стали мы выявлять эндокардиты на терапевтической стадии.

Говоря обо всех этих гнойных процессах, сепсисе, эндокардите и прочем, обязательно надо сделать важную ремарку. О диабете. На его фоне самый незначительный воспалительный процесс может закончиться сепсисом. Вспоминаю отставного военного, у которого банальный отит закончился гнойным отогенным менингитом, к сожалению, фатальным. На фоне диабета. И таких случаев масса. Причём сам диабет может быть плюгавым – компенсированным, сахара 7-8, без осложнений. Таково иммуносупрессивное действие этой болезни. С другой стороны, диабет легко декомпенсируется на фоне наших инфекций, требуя временного перевода на инсулин. Так что с этой болезнью надо на “Вы”, и любую бактериальную лихорадку на его фоне рассматривать как угрозу гнойного осложнения и даже сепсиса. Сказано несколько амбициозно, но для больного такой подход оправдан.

Вот, сказал “бактериальная лихорадка” и вспомнил ещё об одной вещи. Как отличить лихорадку вирусную от бактериальной и вообще от неинфекционной? Помогает лаборатория.

В первую очередь, конечно, клинический анализ крови.

В дополнение только скажу, что очень высокая СОЭ, порядка 60-70мм/ч, не характерна для воспалительных процессов. Скорее для аутоиммунных или онкологии.

Есть ещё два анализа – С-реактивный белок (СРБ, количественное определение) и прокальцитонин.

СРБ за рубежом даже более популярен, чем клинический анализ крови. Ориентируясь по нему, исключают или подтверждают инфекционно-воспалительный процесс, назначают или отменяют антибиотики. А вот для дифференцировки бактериальной и вирусной инфекции и вообще инфекции от “не инфекции” используют градации повышения прокальцитонина. Крайне высокие его значения характерны для сепсиса.

Вот и переходим к “не инфекциям”, т.е. заболеваниям, дающим температурную реакцию без участия микроорганизмов. Да, и такие бывают.

Три основные группы: онкология, ревматология и гематология.

Онкология при ЛНГ у нас встречалась примерно в 10% случаев. Раки желудка, лёгких, кишечника, поджелудочной, прямой кишки, матки, гортани, гипернефрома, остеогенный рак, тимома – то, что регистрировалось.

Из ревматологии – тромбоцитопеническая пурпура, узловатая эритема, васкулит, ревматическая полимиалгия, недифференцированные коллагенозы (или, как принято сейчас называть, заболевания соединительной ткани). Иногда ревматологи забирали у нас больных и с таким диагнозом. История та же: клиника не развёрнута во всей красе, из симптомов – только лихорадка, никаких «трёх больших, пяти малых критериев» – инициальный диагноз очень трудный. Помогает неэффективность сменяющихся антибиотиков (при исключении недренируемого гнойного очага) и пробное назначение кортикостероидов – температура на них снижается. Хотя коллеги и не любят этот тест: считают его неспецифичным и смазывающим клиническую картину. Но в большинстве случаев соглашаются.

Хочу ещё раз оговориться. Может, у читателей сложилось превратное представление о моём отношении к коллегам. Упомянутые вроде бы в неприглядном свете хирурги, кардиологи, теперь ревматологи и, в противовес им, всеведущие инфекционисты. Это не так. Безмерно уважаю своих коллег, знаю им цену и горжусь знакомством. Благодарен за помощь в трудные минуты. Просто все упомянутые мною в этом повествовании «непрофильные» болезни, как правило, попадают к нам на начальной стадии, когда клиническая картина скудна, и других симптомов, кроме лихорадки, практически нет, всё разыгрывается потом. Или эти заболевания протекают совершенно атипично – иначе они бы к нам не попали. Есть такая поговорка у медиков: не ясно одному – не ясно всем. Но как раз в данных ситуациях общими усилиями мы приходим к диагнозу. Сила же инфекционистов в том, что в отличие от узких специалистов, в силу вездесущности микроорганизмов и их политропности, мы не утратили широты взгляда – способности окинуть всего человека целиком, объединить все симптомы в единый патогенетически приемлемый гармоничный рисунок – сложить мозаику. А вот каждый отдельный пазл нам вставляют (или отбрасывают) наши коллеги – для этого нужна глубина. Так что – за содружество родов войск!

Закончим всё же с гематологией. Были у нас лейкозы, агранулоцитоз, миеломная болезнь, лимфогрануломатоз. Конечно, стернальная пункция и другие специфические методы диагностики.

Особняком стоящая группа – термоневрозы и другие заболевания нервной системы с центральным нарушением терморегуляции. Есть такие. Но не случайно я упомянул их последними. Как и пресловутая НЦД, это – диагнозы исключения. Когда вы вычеркнули из списка все более и менее грозные, тяжёлые заболевания. Процент их невелик, десятые-сотые доли. И я бы сказал, обратно пропорционален желанию врача “раскручивать” неясную температуру.

И один-два случая в году бывает, когда окончательный диагноз остаётся прежним: лихорадка неясного генеза. Даже после консультации коллег из противосепсисного центра. Мы не боги. Судьба этих больных разная. Иногда температура нормализуется, и мы радуемся, что больной выздоровел без диагноза, иногда “хороший стук вылезает наружу”.

По-всякому…

Итак, красная нить.

Если температура не нормализуется в течение нескольких дней-недели, особенно, если не реагирует на антибиотик первой линии, особенно, если такая высокая и длительная для вас не характерна, особенно, если беспричинная и не сопровождается локальными симптомами (кашель, насморк, боль в животе и т.п.), особенно у людей в возрасте, особенно, если на фоне диабета – не затягивайте время, бейте тревогу, обращайтесь за медпомощью, полноценно обследуйтесь, консультируйтесь у инфекциониста. В противном случае последствия могут быть непредсказуемы и печальны.

Пусть вас чаша сия минет, но – Praemonitus, praemunitus.

До новых встреч.

Коментувати